карта сайта
О кафедре Обучение Лечение Наши доктора Интернатура/Ординатура Новости Статьи Дипломы/Сертификаты Контакты
Моники » Статьи »

Анатомо-функциональные особенности жевательных зубов и их значение для реставраций и окклюзионной коррекции (Л. А. Мамедова)

Л.А. Мамедова, доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой стоматологии факультета усовершенствования врачей МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского

За последние 15 лет отечественная стоматология достигла существенного прогресса. Произошла настоящая техническая революция, которая внесла значительные инновационные изменения в методы диагностики и лечения стоматологических заболеваний. Появилось качественное оборудование, инструменты, современные композитные материалы. Многие врачи пересмотрели свои взгляды на профилактику, карие-сологию, эндодонтию, пародонто-логию и до. 3 настоящее время российские врачи-стоматологи используют современные технологии и достижения всемирной стоматологической науки.

Однако, несмотря на все достижения, в отечественных стоматологических институтах и на факультетах в программе обучения студентов до сих пор недостаточно внимания уделяется вопросам гнатоло-гии, которая сложна для освоения и понимания. И практикующие врачи-стоматологи, не получившие в институте знаний по этому вопросу, нередко, проведя качественное лечение зубов пациенту, сталкиваются со стоматоневрологическими проблемами и не понимают, что же является причиной возникновения у него подобных болевых ощущений. А причина заключается в нарушении окклюзии.

Окклюзия - это смыкание зубов верхней и нижней челюстей, которое является необходимым условием для функции зубочелюстной системы.

При нормальной окклюзии нёбные бугорки верхних моляров и премоляров должны контактировать с центральными ямками нижних одноименных зубов, а щёчные бугорки нижних зубов - с центральными ямками верхних одноимённых зубов.

Известно, что зубочелюстная система состоит из челюстей, височно-нижнечелюстных суставов, жевательной мускулатуры, зубов и тканей пародонта. Рефлекторные и произвольные движения нижней челюсти регулируются нервно-мышечным аппаратом.

Височно-нижнечелюстной сустав обеспечивает фиксированное ее положение по отношению к верхней, а стабильное их взаимодействие обеспечивается межбугорковым контактом зубов-антагонистов. Когда эти составляющие находятся в состоянии гармонии, происходит оптимальное функционирование нервно-мышечного аппарата.


Рис. 1. А - точки оптимальных контактов зубов; Б - стабильная (а), нестабильная (б) окклюзия

Изменение одной из вышеперечисленных составляющих жевательной системы может повлиять на состояние остальных её структур. Так, например, после восстановления зубов, ортопедического вмешательства (неправильная расстановка бугорков), ортодонтическо-го лечения происходит неравномерное распределение жевательного давления: не по оси зуба, а за пределами окклюзионного поля, и это всё приводит к чрезмерной нагрузке на отдельные зубы, в результате возникает дисгармония окклюзии.

Психологический стресс также усугубляет функциональные нарушения. В большинстве случаев жевательная система функционирует слаженно даже при наличии достаточно выраженного эмоционального стресса и некоторых нарушений межбугоркового контакта, она обладает способностью адаптироваться к таким воздействиям. Однако при превышении этой адаптационной способности может возникнуть нарушение функции нервно-мышечного аппарата и привести к дисгармонии окклюзии.

В некоторых случаях стресс может быть самостоятельным этиологическим фактором нарушения окклюзии. Существуют много причин, которые приводят к дисгармонии окклюзии, к их числу относятся местные и общие причины.

К местным причинам относятся:

  • удаление зубов,
  • неправильно установленная пломба,
  • неверный выбор пломбировочного материала,
  • прорезывание зуба"мудрости",
  • некачественно изготовленный зубной протез.
  • патология прикуса (прямой, открытый).


Рис. 2а, б. Преждевременные контакты

Общими причинами являются:

  • сильное эмоциональное или физическое перенапряжение,
  • физическое переутомление,
  • перенесенные и сопутствующие заболевания, психологические травмы,
  • стрессы.

Дисгармония окклюзии возникает у лиц (хирургов, врачи-стомато-логов, летчиков, военных, спортсменов, строителей, грузчиков и др.), работа которых сопряжена с тяжёлыми физическими и эмоциональными нагрузками, что ведёт к рефлекторному перенапряжению жевательных мышц. Следует отметить, что все вышеперечисленные причины приводят к чрезмерной нагрузке на отдельные зубы и появлению суперконтактов (нежелательных окклю-зионных контактов, препятствующих смыканию зубов в центральной окклюзии и скольжению в неё из других положений нижней челюсти), которые оказывают негативное влияние на ткани зуба, пульпу и пародонт. Эмаль зубов начинает подвергаться значительной стираемо-сти, могут быть сколы после реставрации зубов и сколы керамики. Истертые бугорки и коронки нередко приводят к раскалыванию зуба, особенно после эндодонтического лечения. В пульпе зуба образуется вторичный дентин, а иногда и дентикли, происходит облитерация корневых каналов. В некоторых случаях воспаляется пульпа зуба, развивается кариес корня.


Рис. З. Клиновидный дефект

При травматической окклюзии возникают клиновидные дефекты. Учёные W.C. Lee, W.S. Eakle (1984) и другие установили, что неравномерное распределение жевательного давления не по оси зуба приводит к чрезмерной нагрузке на отдельные зубы, в результате образуется сила натяжения, которая концентрируется в пришеечной области. В дальнейшем, постоянное воздействие сил натяжения на зуб приводит к разрыву связей между кристаллами гидроксиапатита. Через разрушенный гидроксиапатит проникают молекулы различных веществ, что припятствует восстановлению связей твёрдых тканей зуба, а дополнительное воздействие зубной щётки и постоянной нагрузки приводит к увеличению микродефектов в виде клина.


Рис. 4. Плоскостные контакты

Кроме того, травматическая окклюзия при наличии воспаления является дополнительным фактором деструкции тканей пародонта и приводит расширению периодонтальной щели, подвижности и смещению зубов.

Необходимо подчеркнуть, что от того, каким образом будет проведено моделирование анатомической формы зуба, будет зависит функционирование всей зубочелюстной системы. Однако в своей практической деятельности врачи-стоматологи на поликлиническом приёме при пломбировании жевательных зубов не всегда учитывают их назначение. Восстанавливают композитными материалами, предназначенными для передних зубов (антериор), которые быстро истираются.

Неправильно формируют анатомическую форму жевательной поверхности зуба, не учитывают её морфологические характеристики. Очень часто расположение бугорков и фиссур не соответствует классическим представлениям и отмечаются отклонения. Это связано с тем, что восстановление зубов вызывает у врачей-стоматологов определённые трудности из-за ограничения времени на стоматологическом приёме, и при пломбировании зубов им трудно предусмотреть форму жевательной поверхности.

По наблюдениям Е.В. Боровского (2001), в 45 % случаев врачи-стоматологи не восстанавливают жевательную поверхность зубов, которая после пломбирования имеет "плоскую поверхность".


Рис. 5. Правильно восстановле-ный нижний первый моляр

Поэтому при любом стоматологическом вмешательстве, в частности при восстановлении анатомической формы зубов жевательной группы, восстановление формы жевательной поверхности должно быть одной из основных задач.

Знание анатомо-морфологи-ческих особенностей жевательных зубов, а также фиссур (первого, второго и третьего порядка), которые выполняют определённую функцию при окклюзионных движениях нижней челюсти, позволит врачу-стоматологу правильно смоделировать окклюзионные взаимоотношения жевательных зубов при восстановлении. Фиссуры первого порядка (самые глубокие на окклю-зионной поверхности) отвечают за окклюзионные движения. Фиссуры второго порядка формируют морфологию окклюзионной поверхности и разделяют каждый бугорок на доли, их функция - раздробление и перетирание пищевого комка. Фиссуры третьего порядка (поверхностные) определяют функцию дренажной системы коронковой поверхности для поддержания постоянной влаги на коронке зуба.

При реставрации разрушенных зубов врач-стоматолог должен помнить о значимости анатомо-морфологических особенностей поверхности жевательных зубов. Если окклюзионная поверхность коронки будет восстановленна плоской, как в штампованной коронке, в результате будут нарушены окклюзионные пути движения, которые приведут к дисфункции нижнечелюстного сустава.

При восстановлении первого премоляра верхней челюсти врач-стоматолог должен учитывать, что щёчный бугорок должен быть больше и выше нёбного. Центральная фисура, разделяющая бугорки у мезиального конца, должна разделяться на щёчную и нёбную для формирования промежуточно-ме-зиального бугорка, который является признаком верхнего первого премоляра. У второго верхнего премоляра щёчные и нёбные бугорки должны быть одинаковыми по высоте и величине.

У всех верхних премоляров восстановленные щёчные бугорки должны быть более острыми, а нёбные сглаженным. После эндодонтического лечения необходимо нёбный бугорок перекрыть композитом, укоротив его на 2-3 мм, так как остаются ослабленные стенки, которые могут отколоться. Также можно порекомендовать пациенту изготовление металлокерами-ческой коронки на такой зуб.


Рис. 6. Первый премоляр верхней челюсти

При реставрации нижних премоляров врач-стоматолог должен учитывать, что первый нижний пре-моляр по размеру меньше, чем второй. Щёчные бугорки премоляров аналогичны по величине. Язычный бугорок первого премоляра меньше выражен, чем щёчный. При восстановлении второго нижнего премоляра язычный бугорок должен быть более сглажен. У большинства пациентов язычный бугорок ещё разделяется язычной бороздой на 2 бугорка (половинки). Большей считается медиальная сторона, меньше - дисталь-ная. Но если врач-стоматолог при реставрации второго нижнего премоля-ра создаст борозду на язычном бугорке на одинаковом расстоянии, то это не имеет особого значения. Главное - это его разделение, так как это заложено природой.

Жевательная поверхность верхнего моляра при восстановлении должна состоять из четырёх бугорков: 2 щёчных - мезиального и дисталь-ного и 2 нёбных - мезиального и дистального, разделеных между собой N-образной фиссурой.

При восстановлении второго верхнего моляра нужно учитывать, что жевательная поверхность у него такая же, как и у первого, отличается от него только меньшим размером.

При реставрации моляров верхней челюсти необходимо восстанавливать нёбные бугорки закруглёнными, мощными, без дополнительных фиссур; щёчные бугорки должны быть более заострёнными с дополнительным моделированием добавочных фиссур.

Ослабленные бугорки необходимо перекрывать композитным материалом. При значительном разрушении зубов показано изготовление вкладки или металлокерами-ческой коронки.

При восстановлении первого нижнего моляра жевательная поверхность должна иметь 5 бугорков: 3 щёчных и 2 язычных, разделённых Ж-образной фиссурой. Язычные бугорки: мезиальный и дисталь-ный. Величина щёчных бугорков в процентном соотношении составляет: мезиальный - 50 %, щёчно-дис-тальный - 40 % и дистальный -10 %, у мужчин соответственно составляют 50 %, 30 %, 20 %. У второго нижнего моляра жевательная поверхность имеет 4 бугорка: 2 щёчных (передний и задний) и 2 язычных (также передний и задний). Форму жевательной поверхности моляра определяют фиссуры, которые часто напоминают крестообразную форму.


Рис. 7. Жевательная поверхность верхних зубов

При восстановлении моляров нижней челюсти необходимо учитывать, что язычные бугорки являются направляющими, они должны быть более заострёнными, с дополнительными фиссурами. Щёчные бугорки -сглаженными и мощными. Важно подчеркнуть, что после восстановления жевательных зубов врач-стоматолог должен проверить окклюзию и при наличии преждевременных контактов провести окклюзионную коррекцию.

При восстановлении жевательной группы зубов важную роль играют также и материалы, которые используются для восстановления окклюзионных поверхностей.

Необходимо отметить, что композит не является идеальным материалом для восстановления жевательных зубов, кроме реставрации маленьких полостей, так как он не обладает достаточной износостойкостью.

В настоящее время широко применяются непрямые методы реставрации жевательных зубов, которые позволяют избежать ряда проблем, характерных для прямых композитных реставраций. Это вкладки и коронки, которые изготавливаются из керамических, композитных материалов и золотосодержащего сплава и др.


Рис. 8. Жвательная поверхность нижних зубов

Для восстановления жевательных зубов можно использовать также и амальгаму. Она остаётся материалом выбора при восстановлении окклюзионных поверхностей в участках, не имеющих большого косметического значения, она способствует сохранению стабильности межбугорковых контактов.

Таким образом, знание анатомических особенностей жевательной поверхности зубов, соблюдение этапов реставрации и правильное использование пломбировочного материала позволит врачу-стоматологу быстро и правильно восстановить зубы и сохранить их функцию.


Рис. 9. Восстановление жевательной поверхности зуба амальгамой

Следует отметить, что если зубы имеют несовершенную окклюзионную архитектонику, то в этом случае необходимо провести профилактическую коррекцию с использованием метода их избирательного сошлифовывания. Этот метод основан на модификации анатомии жевательной поверхности зубов. Профилактическая коррекция окклюзии позволяет предотвратить многочисленные симптомы, связанные с особенностями зубов, дёсен, мышц, суставов и т. д.

Однако некоторые специалисты не являются сторонниками этой методики, полагая, что "окк-люзионные исправления не могут считаться профилактическими"; они считают, что дисгармония окклюзии не является показанием к избирательному сошлифовыванию зубов. Более того, по их мнению, наличие преждевременных контактов на рабочей стороне несущественно и их устранение не даст ощутимого терапевтического эффекта. Другие ученые - Kirveskari P., Alanen P., Jamsa T. и др. (1989) - поддерживают методику профилактического сошлифовывания зубов и считают, что: "Отказ от применения избирательного пришли-фовывания зубов основан не только на научной доказанности ее недостатков, сколько на опасении, что сошлифовывание эмали приносит вред зубам". Учёные G.E. Carlsson et al. (2002), I. Klineberg, R. Jagger, (2004) также положительно относятся к профилактической коррекции окклюзии и считают, что "признаки и симптомы окклюзионных нарушений не являются очевидными и могут пребывать без патогенного эффекта длительное время, Выявление таких ситуаций зависит от диагностической компетенции лечащего врача".

В 70-х годах XX века были разработаны методики избирательного сошлифовавания, направленные на стабилизацию межбугоркового контакта зубов. Так, В.A. Jankelson (1979)предложил для нормализации окклюзии методику функционального избирательного сошлифовывания зубов, которая проводится на ограниченных участках поверхностных структур эмали и является наиболее щадящим методом. При этом полностью сохраняется высота бугорков и, следовательно, исключается перегрузка зубов. Он выделил 3 класса преждевременных контактов:

  • I класс - контакты, которые локализуются на вестибулярной поверхности щёчных бугорков моляров и премоляров нижней челюсти, а также в области верхней трети коронок вестибулярной поверхности резцов и клыков нижней челюсти;
  • II класс - контакты, локализующиеся на нёбной поверхности нёбных бугорков верхних моляров и премоляров;
  • III класс - контакты на щёчной поверхности нёбных бугорков моляров и премоляров верхней челюсти.

Целью избирательного сошлифовывания является уменьшение давления на пародонт и твёрдые ткани зубов, а это в свою очередь позволяет:

  • предотвратить сколы после реставрации, а также раскалывание зубов после эндодонтического лечения;
  • предупредить возникновение патологической стираемости зубов при прямом прикусе;
  • реставрировать стертые контуры зубов, придав им правильную анатомическую форму, сохранив при этом нормальную высоту прикуса;
  • приостановить обнажение шеек и корней зубов, находящихся в зонах окклюзионной травмы при открытом прикусе;
  • устранить симптомы бруксизма.

Подготовка пациента к избира-тельному сошлифовыванию. Перед отшлифовыванием врач выясняет жалобы больных, проводит с пациентом беседу и объясняет ему, что с ткани зуба будут сошлифованы микронные доли эмали и сохранится высота бугорков, после сошлифовывания восстановится анатомическая форма зубов и улучшится их эстетический вид; кроме того, зубы будут покрыты фтористым лаком.

Этапы выполнения сошлифовывания эмали включают от 4 до 5 посещений в зависимости от вида прикуса. Лечение необходимо выполнять поэтапно, иначе пациенту трудно будет адаптироваться, так как прикус должен перестраиваться постепенно. Нецелесообразно проводить полный объём избирательного сошлифовывания зубов в одно посещение, так как может быть пропущен какой-либо этап. Кроме того, значительный объём сошлифовывания может быть обременительным для пациента и время приёма должно составлять не более 30 мин. Последующее посещение назначается не раньше чем через 5-10 дней. При необходимости сроки между посещениями можно сократить до 3- 7 дней, но произвольно изменять какой-нибудь этап сошлифовывания не рекомендуется.

Избирательное сошлифовывание осуществляется с помощью турбинной или обычной бормашины с водяным охлаждением. Необходим также специальный набор инструментов и материалов. В этот набор входят алмазные боры и карборундовые головки различной величины и формы, пластинки бюгель-ного воска, артикуляционная подковообразная копировальная бумага, фтористый лак и др.

Этапы сошлифовывания. Методика сошлифовывания эмали проводится в зависимости от вида прикуса. С помощью пластинки бюгельного воска 0,2 мм определяют прикус в центральной окклюзии. В норме при накусывании на восковой пластинке в области моляров должны быть отпечатаны точки от бугорков, в области передних зубов - чёрточки. Неравномерность продавливания воска (вплоть до прокусывания) свидетельствует о наличии травматических узлов.

Первое посещение. Выявляют и маркируют преждевременные контакты III класса (щёчная поверхность нёбных бугорков моляров и премоляров верхней челюсти).

Пациента усаживают в вертикальном положении. Сошлифовывают внутренние скаты опорных бугорков при смещении нижней челюсти назад из центральной окклюзии в центральное соотношение. Артикуляционную бумагу помещают на верхний зубной ряд и выявляют преждевременные контакты в виде окрашивания щёчных скатов нёбных бугорков верхних моляров и премоляров. Для выявления преждевременных контактов необходимо научить пациента смыкать зубы в центральном соотношении челюстей.

Пациента просят несколько раз сомкнуть и разомкнуть зубы для расслабления жевательной мускулатуры, а затем осуществляют фиксацию нижней челюсти {придерживая подбородок пациента) в центральном соотношении до полного смыкания челюстей; врач помогает пациенту отодвинуть нижнюю челюсть назад.

При сохранении фиссурно-бугорковых контактов, обеспечивающих правильное взаимоотношение зубов верхней и нижней челюстей, окрасятся только верхушки бугорков. При наличии преждевременных контактов окрашивается щёчная поверхность нёбных бугорков. Коррекцию преждевременных контактов осуществляют с помощью алмазного конусовидного бора. Бор вводят в фиссуру жевательной поверхности зуба и снимают эмаль легкими движениями бора от фиссуры к вершине бугорка, бугорок не затрагивается, окрашивание на верхушке должно остаться.


Рис.10. Коррекция контактов III класса на щёчной поверхности нёбных бугров верхних моляров и премоляров

Второе посещение назначают через 5 дней. Это обусловлено адаптационными возможностями нервно-мышечного аппарата жевательной системы. В это посещение выверяют и корректируют результаты сошлифовывания предыдущего этапа. Затем артикуляционную бумагу переносят на нижний зубной ряд. Зубы предварительно высушивают, чтобы получить четкие отпечатки преждевременных контактов. На этом этапе устраняют преждевременные контакты I класса (локализующиеся на вестибулярной поверхности щёчных бугорков моляров и премоляров нижней челюсти, а также на вестибулярной поверхности коронок резцов и клыков).

Задачей второго этапа является восстановление утраченной анатомической формы зубов. В связи с тем, что со временем зуб приобретает цилиндрическую форму, диаметр экватора зуба должен быть больше, чем его диаметр жевательной поверхности.С этой целью увеличивают экватор путем сошлифовывания участка вестибулярной поверхности моляров и премоляров нижней челюсти до верхушки зубов, и зубы приобретают бочкообразную форму. Далее коррекцию проводят в области центральной группы нижних резцов и клыков. Начинают снимать эмаль с экватора центральных нижних зубов, заостряя тем самым их режущие края.

Избирательное сошлифовы-вание преждевременных контактов центральных нижних зубов осуществляется в медио-дистальном направлении в сторону режущего края, который после этого вмешательства становится уже.


Рис. 11 а, б, в. Коррекция контактов I класса на вестибулярной поверхности щёчных бугров моляров и премоляров нижней челюсти

Важно отметить, что при вмешательстве на вестибулярной поверхности верхней трети коронок нижних резцов и клыков необходимо осуществлять контроль за тем, чтобы бор не опускался ниже экватора - там эмаль тоньше, поэтому работать нужно выше экватора.

Третье посещение назначают через 7 дней. Проверяютсошлифо-ванные окклюзионные контакты I класса и при необходимости их устраняют.


Рис.12. Коррекция контактов II класса на нёбной поверхности бугорков верхних моляров и премоляров

Затем артикуляционную бумагу переносят на верхний зубной ряд и в привычной окклюзии выявляют окклюзионные контакты, локализующиеся на нёбной поверхности нёбных бугорков моляров и премоляров (II класс). Алмазный конусовидный бор располагают под углом 45° к экватору коронки и проводят со-шлифовывание эмали от экватора к верхушке бугорка. Очень важно сделать жевательную поверхность зубов более узкой.

В 4-е посещение выявляют и устраняют преждевременные контакты III класса на щёчной поверхности нёбных бугорков, но уже не в центральном соотношении, как в 1-е посещение, а в центральной (привычной) окклюзии. Контакт снова появляется, несмотря на то, что был снят контакт в 1 посещение, - разница будет незначительной. Выявленные преждевременные контакты сошлифовывают движениями бора от фиссуры по скату бугорка к его верхушке. Верхушки не затрагивают, так как они фиксируют высоту прикуса. Пятое посещение является контрольным.

Пациентов приглашают не ранее чем через 10-14 дней после 4-го посещения. За этот период происходит полная адаптация к новым окклюзион-ным взаимоотношениям и контактам, возникшим в результате проведённых манипуляций. Проводят проверку и регистрацию с помощью восковых оттисков всех трёх классов окклюзионных контактов в дистальнои и привычной окклюзиях. Восковые контрольные оттиски сравнивают с первичным, полученными до сошлифовывания, и оставляют в архиве для последующего наблюдения пациента.

С целью предупреждения чувствительности зубов после сошлифования и профилактики развития кариеса на всех этапах избирательного сошлифовывания обязательным этапом должна быть обработка поверхности зубов различными средствами (десенситайзерами) в виде лаков, гелей, растворов: "Bifluorid 12", Gluma Desensitizer, Fluokal. эмаль герметизирующей ликвид и др. Кроме того, пациенту рекомендуется чистить зубы пастой (Sensitive) Oral- В, которая содержит гидроксиапатит и снижает болевую чувствительность зубов.

В это посещение сглаживают и полируют все шероховатые поверхности на бугорках моляров и премоляров и вестибулярной поверхности резцов и клыков. Используют полировочные наборы, состоящие из щёточек, керамических боров, резиновых колпачков. Применяют фторсодер-жащую пасту. Поверхность всех зубов тщательно полируют с помощью щёточек, резиновых головок, паст. Контрольное посещение назначают через 6 месяцев, когда полностью заканчиваются процессы перестройки суставных взаимоотношений, появляется стабильный двухсторонний фис-сурно-бугорковый контакт жевательных зубов, при этом выверяют все окклюзионные контакты по вышеуказанной методике.

Таким образом, устранение травматических узлов является профилактическим мероприятием с целью предупреждения и развития заболеваний твёрдых тканей зубов и пародонта.


Рис. 13 а, б. Паста "Sensitive" Oral-B, Orajel десенсибилизатор

Обучение
Терапевтическая стоматология
Детская стоматология
Ортопедическая стоматология
Пародонтология
Научная работа
Ортодонтия
г. Москва,
Земляной вал 14/16
kafedra_stom@inbox.ru
8 (495) 917 99 36;
© 
Факультет усовершенствования
врачей МОНИКИ. Кафедра
стоматологии
Юридическая информация
создание сайтов - Webis Group