карта сайта
О кафедре Обучение Лечение Наши доктора Интернатура/Ординатура Новости Статьи Дипломы/Сертификаты Контакты
Моники » Статьи »

Сравнительная характеристика методов лечения хронических периодонтитов с применением излучения диодного лазера и препарата Calasept

В структуре стоматологических заболеваний верхушечные периодонтиты занимают третье место после кариеса зубов и пульпитов (В.С.Иванов, 1969; И.Б.Беляев, 1974; Ю.М.Максимовский, 2001; Е.В.Боровский , 2003).

Высокая распространенность заболеваний периодонта обуславливает пристальное внимание к этой нозологии. Важность данной проблемы заключается в том, что зубы, лишенные пульпы и с элементами деструкции у верхушки корня, являются очагами хронической инфекции, приводящей к системным заболеваниям, происхождение которых связано с локализованным очагом.

Ведущее место в этиологии верхушечных периодонтитов занимает микробный фактор. Бактериологические исследования показывают, что микрофлора корневого канала при периодонтите представлена микроорганизмами различных родов и семейств, как правило, в ассоциациях, среди которых наиболее часто встречаются стафилококки и стрептококки.  Сложная анатомия корневых каналов обеспечивает благоприятную среду для роста, размножения и взаимодействия микроорганизмов. Бактерии присутствуют во всех частях  корневых каналов, включая боковые каналы, анастомозы, и дентинные канальцы в глубине до 300 микрон со стороны пульпы (А.Г. Кодылев, А.В. Шумский, 2008).

Исследователи считают, что  источником инфекции при развитии острого воспалительного процесса в 60% случаев являются зубы, ранее подвергшиеся  некачественному эндодонтическому лечению ( Шимон Фридман, 2004). Но даже при качественно обработанных и обтурированных корневых каналах лечение не всегда дает положительный результат.  Причиной этого часто служит наличие в корневом канале остатков патогенной микрофлоры после проведенной эндодонтического лечения (Е.В.Боровский 2000, М.Б. Диева 2005, А.А. Кунин 2003, И.М.Макеева, Н.С.Жохова 2002).                                                                                                                                                                            

Современное лечение корневого канала в значительной степени ориентировано на тщательную хемомеханическую обработку. Важнейшие задачи, стоящие перед врачом в процессе эндодотического лечения, – это стерилизация системы эндодонта, освобождение его от остатков воспаленной пульпы, устранение смазанного слоя дентина. Механическая инструментальная обработка, сопровождающаяся обильной ирригацией дезинфицирующими растворами, уменьшает количество микроорганизмов в сотни раз.

Однако в настоящее время все больше сторонников получает точка зрения, согласно которой даже  современная инструментально–механическая обработка в частности,  принципиально не в состоянии решить проблему борьбы с корневой инфекцией (И.С. Мащенко, А.В. Скотаренко, 2005; Т.А. Галанова, 2005). Так С. Prati  и соавт. (1994) и А.Б. Пименов (2003) считают, что различные  типы строения канала не позволяют в полной мере очистить и адекватно обработать в целом всю поверхность дентинных стенок. В участках канала, пропущенных при обработке,  на поверхности дентина обнаруживают микроорганизмы.

Существует мнение, что оптимальных результатов при эндодонтическом лечении удается достичь при временном пломбировании корневых каналов препаратами гидрооксида кальция. Однако, по данным литературы, эффективность воздействия данного препарата на различные виды патогенных микроорганизмов неодинакова. Диффузия в глубину инфицированного дентина также ограничена. По данным H.K. Haapasalo (2001), aнтимикробный эффект гидроксида кальция, в глубоких слоях дентина нейтрализуется, а в парапульпарном дентине, напротив, отмечается достаточно высокая его эффективность.

В настоящее время все больше специалистов считают, что лечение хронических форм периодонтитов следует проводить в одно посещение. Они обьясняют это тем, что микроорганизмы оставшиеся в корневом канале после обработки, блокируются корневой пломбой и погибают из-за нехватки питательного субстрата (А.А. Антанян, 2008) и тем, что большинство материалов применяемых для окончательной обтурации корневых каналов, обладают антибактериальной активностью. Кроме того, эндодонтического лечения в два посещения сопровождается определенным риском повторного заселения системы эндодонта микроорганизмами. Так по данным А.В. Митронина, В.Н.Царева с соавт.(2008), вторичная внутрикорневая инфекция вызывается микроорганизмами, проникшими в корневой канал во время лечения, в интервале между посещениями, а также после завершения эндодонтического лечения.

По данным литературы, препарата, обеспечивающего полноценную стерилизацию корневого дентина без побочных эффектов, не существует.  Ряд авторов - U. Schoop, W. Kluger, A. Moritz, N. Nedjelik, A. Georgopoulos, W. Sperr  (2004) - считают, что несмотря на разнообразие дезинфицирующих средств, применяемых в эндодонтии, полной стерилизации корневого канала достичь не удается. В настоящее время ни один из методов обработки и  лечения корневых каналов при осложненных формах кариеса не обеспечивает гарантированное качество (Б.Т. Мороз, А.В. Беликова, И.В. Павловская, 1999). Существующие методы лечения не приводят к полному устранению патогенных штаммов микроорганизмов, и запломбированные зубы нередко остаются потенциальными очагами инфекции (Л.Д. Аразашвили, 1990). Поэтому актуальным является поиск  высокоэффективных препаратов и методик, обладающих высокой антибактериальной активностью.

В последние годы в эндодонтии с терапевтическими целями все чаще используется излучение CO2, Nd:YAG, Er:YAG, аргонового и диодного лазеров. Лазер в эндодонтии применяется в таких областях как удаление тканевого распада, удаление «смазанного слоя» и дезинфекция корневых каналов. Применение диодных лазеров в эндодонтии, как правило, ограничивается обеззараживанием корневых каналов.     

A. Moritz, N. Gutkneht, K. Goharkhay et al. (1997) рекомендовали  диодный лазер для эндодонтического лечения, поскольку его длина волны находится в инфракрасном диапазоне и можно использовать тонкие и гибкие световоды, обеспечивающие доступ в узкие и искривленные корневые каналы. Эндодонтические насадки позволяют работать непосредственно в открытом канале до апекса, помимо обеззараживания одновременно выпаривая остатки пульпы.      

На кафедре стоматологии ФУВ МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского были проведены исследования целью, которых было на основании данных клинических и рентгенологических  исследований дать сравнительную оценку методов лечения хронических периодонтитов с применением временного пломбирования корневых каналов препаратом гидроокиси кальция и обработкой корневого дентина излучением диодного лазера с длиной волны 980 нм.  

В работе мы использовали излучение диодного лазерного  аппарата «Лами-С», совместно разработанный УМЦ «Дента-Рус» и НПФ «Опттехника» производства Россия.  В процессе лечения нами использовались следующие параметры:

  • длина волны 980 нм;
  • мощность излучения 1Вт;
  • режим излучения   суперимпульсный: импульс 0,2 сек, пауза 0,2 сек;
  • световод эндодонтический: 200 мк.

За период с 2004 по 2008 год по поводу хронического апикального периодонтита были обследованы и  пролечены 98 зубов у 96 пациентов. Диагноз хронический верхушечный периодонтит ставили на основании анамнеза, данных клинико–инструментального обследования, оценки рентгеновских снимков.

Пациенты были разделены на две группы. При лечении зубов всем пациентам проводили тщательную хемомеханическую  эндодонтическую обработку корневого канала, включающую в себя ручные, машинные и сонические инструменты, а также сопровождающуюся ирригацией 1% подогретым до 40º раствором гипохлорита натрия и смазыванием каждого инструмента ЭДТА. После чего, пациентам 1-группы (42 пациента - 43 зуба) дезинфекцию корневого дентина проводили при помощи лазерного облучения. Далее каналы плотно обтурировали и зуб восстанавливали. Пациентам 2-й группы (54 пациента - 55 зубов) после хемомеханической обработки каналы временно пломбировали препаратом  Calasept на основе гидроокиси кальция, и зуб закрывали временной пломбой из стеклоиономерного цемента Fuji IX. Через 2 недели временную пломбу удаляли, корневые каналы плотно обтурировали и зуб восстанавливали.   Оценка ближайших результатов лечения проводилась в сроки от 1 до 14 дней после окончательной обтурации корневых каналов. Показатели клинического благополучия лечения хронических периодонтитов с применением диодного лазера и кальцийсодержащего препарата Calasept в ближайшие сроки (1-14 дней) представлены на рис. 1.


Рис.1. Оценка клинического благополучия лечения хронических периодонтитов с применением диодного лазера и кальцийсодержащего препарата «Calasept»

Следует отметить, что клиническое благополучие в ближайшие сроки  наблюдали в 97,7% случаев  у пациентов 1-й группы  и в 87% - у пациентов 2-й группы. Осложнения возникли у пациентов 1-й группы в 2,3% случаев. Во 2-й группе осложнения выявлены в 12,7% случаев, что в 5,5 раз больше, чем в 1-й группе.

При сравнении 2-х методов лечения хронических периодонтитов через 6 мес отмечено клиническое благополучие у пациентов 1-й группы в 97,9%  и в 85,5% случаев во 2-й группе. Процент осложнений у пациентов 1-й группы не изменился,  а во 2-й группе увеличился до 14,5%.  Таким образом, осложнения у пациентов 2-й группы наблюдались в 6,3 раза чаще, чем в 1-й. 

При сравнении двух методов лечения хронических периодонтитов через 12 мес наблюдалось клиническое благополучие у пациентов 1-й группы в 100% случаев, у пациентов 2-й группы - в 92,7% случаев. Осложнения у пациентов  2-й группы составили 7,3%.       

Рентгенологические исследования были проведены в сроки 6-12 месяцев с целью определения степени восстановления периапикальных очагов разрежения. Сравнительная оценка результатов рентгенологических показателей через 6 месяцев  в обеих группах представлена на рис. 2.


Рис. 2. Результаты рентгенологических исследований через 6 мес после лечения хронических периодонтитов с применением диодного лазера и кальцийсодержащего препарата «Calasept»

 

Через 6 мес после лечения в обеих группах  восстановление периапикального очага в костной ткани наблюдалось в 55,8% случаев у пациентов 1-й группы и в 34,5% во 2-й группе.

Частичное восстановление костной ткани было выявлено в 41,8% случаев у пациентов 1-й группы и в 56,4% во 2-й.

Никаких изменений  рентгенологической картины не произошло у пациентов 1 группы в 2% случаев и 2-й  - в 7,2%.

Следует отметить, что у одного пациента 2-й группы  наблюдалось увеличение периапикального очага, это составило 1,9%. Он был направлен на операцию резекции корня зуба.

Сравнительная оценка результатов рентгенологических показателей через 12 месяцев  в обеих группах представлена на рис. 3.


Рис.3. Результаты рентгенологических исследований через 12 месяцев после лечения хронических периодонтитов с применением диодного лазера и кальцийсодержащего препарата «Calasept»

Через 12 мес после проведенного лечения восстановление периапикального очага в костной ткани отмечено  в  86%  случаев у пациентов 1-й группы и в 72% случаев у пациентов 2-й группы.

Частичное восстановление костной ткани выявлено у пациентов 1-й группы в 14% случаев и в 25,9% во 2-й группе.

Никаких изменений рентгенологической картины не наблюдалось у одного пациента из 2-й группы (1,9%). У этого пациента наблюдалось полное клиническое благополучие, поэтому никакого дополнительного лечения мы не назначали. Пациент находится на диспансерном учете.

Таким образом, применение лазерного излучения в процессе подготовки корневого канала к обтурации при лечении хронических периодонтитов позволило нам снизить количество осложнений, ускорило процесс восстановления очагов костной деструкции. Кроме того, анализ наблюдений за пациентами в разные сроки показал, что введение в комплекс эндодонтических процедур лазерной дезинфекции каналов, позволило сократить число визитов пациента. При обработке корневых каналов лазером  у нас появляется возможность провести эндодонтическое лечение в одно посещение. Одномоментное лечение зубов с некротизированной пульпой практикуется часто, однако, не без оговорок. Это объясняется опасением врачей относительно того, что одноэтапное лечение ведет к повышению частоты и интенсивности постоперативных болей.  Результаты нашего исследования, данные опасения не подтвердили. Процент клинических случаев, сопровождающихся болевой реакцией не увеличился, а снизился при сравнении с данными пациентов леченных с применением препарата гидроокиси кальция.

На наш взгляд, не рекомендуется проводить лечение в одно посещение с применением лазерной обработки корневых каналов, если канал не удалось пройти и обработать до апекса, если в корневом канале экссудация или  кровотечение, мешающие полноценному высушиванию и при тяжелом состоянии пациента (абсцесс, флегмона). Также дискуссионным остается  вопрос о лечении в одно посещение зубов с несформированной верхушкой корня. 

Завершая анализ клинического применения диодного лазерного аппарата «Лами-С»  с длиной волны 980 нм в процессе эндодонтического лечения, можно прийти к заключению, что предложенная методика является высокоэффективной при лечении хронических периодонтитов.

Клинический пример 1.

Пациент М.Г., 34 лет. Обратился по поводу плановой санации полости рта. Хронические заболевания и аллергические реакции отрицает.

Объективно: Зубы 3.4, 3.5 сероватого цвета, под пломбами. Из анамнеза выяснено, что зубы ранее были лечены по поводу кариеса. Пальпация подчелюстных лимфатических узлов безболезненна. Переходная складка в области обследуемых зубов в норме, сравнительная горизонтальная и вертикальная перкуссия безболезненны. Реакция на температурные раздражители отсутствует.

При проведении рентгенологического исследования обнаружено, что корневые каналы не запломбированы. В области верхушки корня зуба 3.5 отмечается очаг деструкции костной ткани с четкими контурами. В области верхушки корня зуба 3.4. очаг деструкции с нечеткими контурами.

Диагноз: хронический апикальный периодонтит (К04.5)  3.5. и 3.4. зубов.   

Лечение: 26.09. 2006 г. удаление пломбы, препарирование кариозной полости, раскрытие полости зуба, удаление распада коронковой пульпы, создание прямолинейного доступа к корневым каналам. Прохождение корневых каналов и определение рабочей длины. Обработка корневых каналов ручными, никель-титановыми и соническими инструментами. В процессе инструментальной обработки в качестве эндолубриканта использовали RC-Prep. При последовательной смене инструментов корневые каналы промывали подогретым 1% раствором гипохлоритом натрия. После высушивания стерильными бумажными штифтами корневые каналы обрабатывали излучением диодного лазера с длиной волны 980 нм. Сразу после обработки корневые каналы пломбировали методом латеральной конденсации гуттаперчи (силлер АН+). Зубы восстанавливали композитным материалом.

23.03. 2007 г. Осмотр проводили через 6 мес после лечения. Пациент жалоб не предъявлял. Пальпация переходной складки и перкуссия были безболезненны. При рентгенологическом исследовании выявлено, что очаг деструкции костной ткани в области верхушки корня зуба 3.4. полностью восстановлен, в области зуба 3.5. восстановлен частично.

21.09. 2007г. Осмотр через 12 мес после проведенного лечения. Пациент жалоб не предъявляет. Пальпация переходной складки и сравнительная перкуссия безболезненны. При рентгенологическом исследовании выявлено, что очаги деструкции костной ткани в области верхушек корней зубов 3.4., 3.5 были полностью восстановлены.

Рентгенограммы пациента М.Г. представлены на рис. 4,5,6,7.

Рентгенограммы пациента М.Г., 34 лет.


Рис.4.  Зубы 3.4, 3.5 до лечения

Рис.5. Зубы 3.4, 3.5 после хемомеханической эндодонтической обработки, обработки диодным лазером с длиной волны 980 нм и обтурации корневых каналов

Рис.6. Зубы 3.4, 3.5 через 6 мес после проведенного лечения

Рис.7. Зубы 3.4, 3.5 через 12 мес после проведенного лечения

Клинический пример 2 

Пациент К.А., 23 года. Обратился по поводу разрушенных коронок  зубов 3.6 и 3.7. Хронические заболевания и аллергические реакции отрицает.

Объективно: Зубы 3.6. и 3.7 серого цвета, большие кариозные полости.  Из анамнеза выявлено, что зубы ранее лечили по поводу кариеса, пломбы выпали давно. Пальпация подчелюстных лимфатических узлов слегка болезненна, лимфатические узлы увеличены. Переходная складка в области обследуемых зубов в норме. Реакция на перкуссию зуба 3.7 слабоболезнена, сравнительная горизонтальная и вертикальная перкуссия зуба 3.6 безболезненна. Реакция на температурные раздражители отсутствует.

При проведении рентгенологического исследования зубов 3.6 и 3.7 было обнаружено, что корневые каналы не запломбированы. В области верхушек корней зуба 3.6 выявлены очаги деструкции костной ткани с четкими контурами. При рентгенологическом обследовании зуба 3.7 в области медиальных корней выявлен очаг деструкции с нечеткими контурами.

Диагноз: хронический апикальный периодонтит (К04-5) 3.6. и 3.7. зубов.

Лечение: 26.02. 2007 г. Зуб 3.7 -  препарирование кариозной полости, раскрытие полости зуба, удаление распада коронковой пульпы, создание прямолинейного доступа к корневым каналам. Прохождение корневых каналов и определение рабочей длины. Обработка корневых каналов ручными, никель-титановыми и соническими инструментами. В процессе инструментальной обработки в качестве эндолубриканта использовали RC-Prep. При последовательной смене инструментов корневые каналы промывали подогретым 1% раствором гипохлоритом натрия. Высушивание корневых каналов стерильными бумажными штифтами. Корневые каналы зуба временно пломбировали пастой на основе гидроокиси кальция «Calasept». Зуб закрывали временной пломбой из стеклоиономерного цемента Fuji IX.

12.03.2007 г. - во второе посещение  после удаления пасты «Calasept» корневые каналы пломбировали методом латеральной конденсации с применением силера «AH+». Зуб после эндодонтического лечения восстанавливали композитным материалом.

Зуб 3.6. -  после хемомеханической обработки проводили дезинфекцию корневых каналов излучением диодного лазера с длиной волны 980 нм. Сразу после обработки корневые каналы пломбировали методом латеральной конденсации гуттаперчи (силлер АН+). Зуб восстанавливали композитным материалом.

05.09. 2007 г. На повторный осмотр через 6 мес пациент не явился. При телефонном разговоре сообщил, что зубы не беспокоят, перкуссия зубов безболезненна.

19.02.2008 г. Осмотр через 12 мес после проведенного лечения. Пациент жалоб не предъявляет. Пальпация переходной складки и сравнительная перкуссия зубов 3.6 и 3.7 безболезненна. При рентгенологическом исследовании выявлено, что очаги деструкции костной ткани в области верхушек корней зубов 3.6 и 3.7 полностью восстановлены.

Рентгенограммы пациента К.А., 23 лет представлены на рис. 8,9,10,11,12.

Рентгенограммы пациента К.А., 23 лет.


Рис.8. Зуб 3.7. до лечения

Рис.9. Зуб 3.7. лечен с помощью метода временного пломбирования пастой «Calasept». Зуб 3.6. до лечения

Рис.10. Зуб 3.6  после хемомеханической, эндодонтической обработки, дезинфекции лазером и обтурации корневого канала


Рис. 11. Зуб 3.6. через 12 мес после лечения

Рис. 12. Зуб 3.7.через 12 мес после лечения

 

 Применение диодного лазера при лечении апикального периодонтита.  Л.А. Мамедова, Е.В. Хасанова.

Эндодонтия Today - №3, 2009. - C.47-52.

Литература:

1. Антанян А.А. Эндодонтическое лечение в одно посещение: современные стандарты. Часть 1 // Эндодонтия today. – 2008. – №1. – С.78-84.

2. Аразашвили Л.Д. Лечение хронических верхушечных периодонтитов с использованием лазерного излучения // Актуальные вопросы эндодонтии. Труды ЦНИИС. – Москва,1990. – С.114-115.

3. Боровский Е.В. Отказ от пломбирования корневого канала методом одной пасты – неотложная задача эндодонтии // Клиническая стоматология. – 2000. –  №4 – С. 18-20.

4. Галанова Т.А. Сравнительная антибактериальная активность препаратов «МЕТАПЕКС» и «АПЕКСДЕНТ» при лечении хронического периодонтита // Материалы VII всероссийского научного форума «Стоматология 2005» – Москва, 2005. – С. 62-63.

5. Диева М.Б. Эффективность эндодонтического лечения методом депофореза с использованием «Медиксида»: автореф. дис. канд. мед.наук. – Москва, 2005. – 22 с.

6. Кодылев А.Г., Шумский А.В. Применение эрбий-хромового лазера в комплексном лечении периодонтита // Эндодонтия today. – 2008. – №1. – С.36-40

7. Кунин А.А. Современные аспекты эндодонтического лечения зубов // Клиническая стоматология. – 2003. – №1. – С. 18-19.

8. Макеева И.М., Жохова Н.С. Ошибки эндодонтического лечения и пути их устранения // ЦНИИ Стоматологии – 40 лет: история развития и перспективы. – 2002. – С. 76.

9. Максимовский Ю. М. Эндодонтия и сохранение функций зуба // Новое в стоматологии. – 2001. – №6. – С. 3-6.

10. Мащенко И.С., Скотаренко А.В. Лечение хронических деструктивных форм периодонтитов с использованием циклофосфана // Dental Market. – 2005. – №2 – С. 62-67.

11. Митронин А.В., Царев В.Н., Ясникова Е.Я., Черджиева Д.А. Особенности контаминации экосистемы корневых каналов на этапах эндодонтического лечения острого периодонтита // Эндодонтия today. – 2008. – №1. – С. 26-32.

12. Мороз Б.Т., Беликов А.В., Павловская И.В.  Использование высокоинтенсивного лазерного излучения в эндодонтии // Институт стоматологии. – 1999. – №4. – С.34-35.

13. Пименов А.Б. Участки корневых каналов, не доступные для инструментальной обработки //  Эндодонтия today. – 2003. – Т.3, №1-2. – С. 23-25.

14. Фридман Шимон. Ортоградная ревизия корневых каналов – от концепции к практике. Часть первая: профилактика и терапия осложнений, возникших после проведения эндодонтического лечения // Dental iQ. – 2004. - № 1:8-19. – С.8-19.

15. Холенков Д. Диодная лазерная система SiroLazer – эффективность и компактность // Маэстро стоматологии. –  2006. – №3. – С.21-24.

16. Moritz A., Gutkneht N., Goharkhay K. et al.  In vitro irradiation of infected root canals with a diode lazer: Results of microbiologic, infrared spectrometric, and stain penetration examinations // Quint. Int. – 1997. – Vol. 28. – P. 205-209.

17. Prati C., Selighini M., Ferrieri p., Mongiorgi R. Scanning electron microscopic evaluation of different endodontic procedures on dentin morphology of human teeth // J. Endod. – 1994. –  Vol.20. –  № 4. – P.174-179.

18. Schoop U., Kluger W., Moritz A. et al.  Bactericidal effect of different laser systems in the deep layers of dentin // Lasers Surg. Med. – 2004. – Vol. 35. – P. 111-116.

19. Haapasalo H.K., Siren E.K., Waltimo T.M., Orstavik D., Haapasalo M.P.  Inactivation of local root canal medicaments by dentine, an in vitro study // Int. Endod. J. – 2000. – № 33. – Р. 126-131.

Обучение
Терапевтическая стоматология
Детская стоматология
Ортопедическая стоматология
Пародонтология
Научная работа
Ортодонтия
г. Москва,
Земляной вал 14/16
kafedra_stom@inbox.ru
8 (495) 917 99 36;
© 
Факультет усовершенствования
врачей МОНИКИ. Кафедра
стоматологии
Юридическая информация
создание сайтов - Webis Group